A Terceira Turma do STJ decidiu que operadora de plano de saúde não pode exigir carência de ex-dependente de plano coletivo empresarial, extinto após demissão sem justa causa do titular, ao contratar novo plano de saúde, na mesma operadora, mas em categoria diferente.

No caso julgado, a usuária era dependente do marido, que tinha um plano coletivo empresarial até ser demitido sem justa causa. Com a demissão, ela contratou outro plano da mesma operadora, que exigiu o cumprimen...

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PLANO DE SAÚDE: STJ CONFIRMA CABIMENTO DE DANOS MORAIS POR NEGATIVA DE COBERTURA

13/09/2013 - 09h12

Golden Cross deve pagar R$ 12 mil a beneficiário por negativa de cobertura para implantação de stent

É devida compensação por danos morais em decorrência da negativa de cobertura para a implantação de stent. O entendimento é da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), ao fixar em R$ 12 mil o valor da indenização por danos morais, devida pela Golden Cross Assistência Internacional de Saúde Ltda., a beneficiário de seu plano de saúde. 

O beneficiário ajuizou a ação contra a Golden Cross em virtude da negativa indevida de cobertura para a implantação de stent, utilizado em procedimento cirúrgico para aliviar a redução do fluxo sanguíneo aos órgãos devido a uma obstrução, de modo que mantenham um aporte adequado de oxigênio. 

Em primeira instância, o magistrado condenou a Golden Cross ao pagamento das despesas relativas à implantação do stent, embora não tenha reconhecido ser devida a compensação por danos morais. O Tribunal de Justiça de Minas Gerais (TJMG) manteve a sentença. 

Jurisprudência

Segundo a relatora do caso, ministra Nancy Andrighi, o tribunal estadual divergiu do entendimento do STJ no sentido de que, embora geralmente o mero inadimplemento contratual não gere direito à compensação por danos morais, nas hipóteses de injusta negativa de cobertura por plano de saúde, essa compensação é devida. 

“Tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada”, afirmou a ministra. 

Coordenadoria de Editoria e Imprensa/STJ

Operadora de saúde terá que indenizar cliente em R$ 10 mil

Operadora de saúde terá que indenizar cliente em R$ 10 mil

Notícia publicada em 23/01/2013 16:36

A Amil Assistência Médica foi condenada a indenizar, por danos morais, o cliente Diogo de Oliveira Moura em R$ 10 mil. A decisão é da desembargadora Lúcia Helena do Passo, da 1ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Rio, que negou recurso da operadora de saúde. Com problemas de cálculo renal, Diogo se submeteu a uma cirurgia no rim esquerdo. No entanto, o paciente teve complicações pós-cirúrgicas que culminaram com a perda gradativa das funções renais.

Diogo precisou de transferência imediata para uma UTI, mas o pedido foi negado pela Amil, alegando que havia carência contratual. Foi preciso que um pedido de antecipação de tutela fosse deferido, em 1ª instância, para que Diogo pudesse ser operado.

Em sua decisão, a magistrada contestou as alegações da Amil. “O período de carência estipulado em cláusula contratual não deve prevalecer sobre a peculiar situação de urgência enfrentada pelo apelado, sob pena de violar de maneira irreparável o direito à saúde, à vida e à dignidade da pessoa humana”, afirmou.

Nº do processo: 0384886-65.2011.8.19.0001

Fonte: Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro

PLANO DE SAÚDE CONDENADO POR NAO AUTORIZAR CIRURGIA

Unimed é condenada por não autorizar mamoplastia

Notícia publicada em 16/01/2013 18:00

A desembargadora Myriam Medeiro da Fonseca Costa, da 11ª Câmara Cível do TJRJ, condenou a Unimed a indenizar em R$ 8 mil, por danos morais, uma ex-associada. Elaine Freitas foi diagnosticada com cinco nódulos nas mamas e teve indicação médica de duas cirurgias. A primeira seria para a retirada de quatro dos tumores e a segunda para a retirada do quinto e realização da mamoplastia. Entretanto, a autora da ação relata que após internar-se no hospital onde a cirurgia seria realizada, foi informada que a concessionária de saúde não autorizou a plástica das mamas sob a alegação de ser um procedimento estético.

Para a desembargadora relatora houve falha na prestação de serviço, pois retardar o procedimento cirúrgico é medida abusiva e causa frustração à expectativa da paciente. “Com efeito, retardar injustificadamente o procedimento, ora solicitado, é medida abusiva, porque vicia o objeto do contrato de prestação dos serviços de assistência médico-hospitalar, causando lesão ao contratante, frustrando a justa expectativa do consumidor em ver alcançado o objetivo contratual proposto pela prestadora dos serviços médicos, que é de tratamento dos males que contaminam a sua saúde. Registre-se, por oportuno, que a cautela observada pela operadora de plano de saúde, no processamento das autorizações de cirurgias, não pode, de forma alguma, agravar a situação do paciente, que já está emocionalmente abalado pela existência da doença a que está acometido. Desse modo, é patente a falha na prestação do serviço”, manifestou a magistrada na decisão.

Nº do processo: 0014556-11.2010.8.19.0209

Fonte: Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro