DIREITO DO CONSUMIDOR: PLANO DE SAÚDE OBRIGADO A FORNECER MATERIAL CIRURGICO

Cassi terá de indenizar associado por recusa de material para cirurgia

Notícia publicada em 21/02/2013 13:24

Um paciente receberá R$ 15 mil por danos morais da Cassi, que se recusou a fornecer material para uma cirurgia do associado. A decisão é da desembargadora Claudia Telles, da 5ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Rio.

O plano de saúde não autorizou o fornecimento de material necessário para cirurgia de osteotomia bilateral da maxila e do septo nasal, cuja indicação de internação estava prevista para o dia 6 de março de 2012. A Cassi alegou que não autorizou o fornecimento dos materiais com base na limitação contratual e que o procedimento não era de emergência, devendo, portanto, o associado arcar com a despesa. 

“Restou, assim, inequívoco que o apelado demandava atendimento imediato para a preservação de sua vida, diante dos problemas e limitação que sofria ao respirar, falar e ao se alimentar. Houve, assim, recusa injustificada da apelante em autorizar a internação e os procedimentos de urgência indicados pelo médico”, destacou a desembargadora.

Segundo a magistrada, é nula qualquer cláusula que exclua de cobertura órtese que integre, necessariamente, cirurgia ou procedimento coberto pelo plano. “Como cediço, consolidou-se na jurisprudência o entendimento no sentido de que a cláusula contratual que prevê a exclusão de material essencial à realização da cirurgia deve ser considerada nula de pleno direito, nos termos do art. 51, IV, do CDC, pois inviabiliza o próprio ato cirúrgico”, destacou.

Para a desembargadora, a conduta violou não apenas a boa-fé objetiva, implícita a todos os contratos, mas também o objetivo do contrato de seguro de assistência médico-hospitalar, afrontando o princípio da dignidade humana. “O contrato firmado entre as partes versa sobre serviços relativos à saúde, pelo que incorpora direitos fundamentais regulados constitucionalmente e merece tratamento diferenciado diante das conseqüências nefastas decorrentes da inadimplência do plano de saúde. Ademais, especialmente em contratos de prestação de serviços de plano de saúde, o consumidor cria, legitimamente, a expectativa de que, ao necessitar, terá a proteção e o serviço prometidos. Desta forma, frustrada injustificadamente esta legítima expectativa, configura-se flagrante violação ao principio da boa-fé objetiva e afronta direta ao princípio da dignidade da pessoa humana”, destacou na decisão.

Processo nº 0002606-25.2012.8.19.0212

Fonte: Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro

PLANO DE SAÚDE CONDENADO POR NAO AUTORIZAR CIRURGIA

Unimed é condenada por não autorizar mamoplastia

Notícia publicada em 16/01/2013 18:00

A desembargadora Myriam Medeiro da Fonseca Costa, da 11ª Câmara Cível do TJRJ, condenou a Unimed a indenizar em R$ 8 mil, por danos morais, uma ex-associada. Elaine Freitas foi diagnosticada com cinco nódulos nas mamas e teve indicação médica de duas cirurgias. A primeira seria para a retirada de quatro dos tumores e a segunda para a retirada do quinto e realização da mamoplastia. Entretanto, a autora da ação relata que após internar-se no hospital onde a cirurgia seria realizada, foi informada que a concessionária de saúde não autorizou a plástica das mamas sob a alegação de ser um procedimento estético.

Para a desembargadora relatora houve falha na prestação de serviço, pois retardar o procedimento cirúrgico é medida abusiva e causa frustração à expectativa da paciente. “Com efeito, retardar injustificadamente o procedimento, ora solicitado, é medida abusiva, porque vicia o objeto do contrato de prestação dos serviços de assistência médico-hospitalar, causando lesão ao contratante, frustrando a justa expectativa do consumidor em ver alcançado o objetivo contratual proposto pela prestadora dos serviços médicos, que é de tratamento dos males que contaminam a sua saúde. Registre-se, por oportuno, que a cautela observada pela operadora de plano de saúde, no processamento das autorizações de cirurgias, não pode, de forma alguma, agravar a situação do paciente, que já está emocionalmente abalado pela existência da doença a que está acometido. Desse modo, é patente a falha na prestação do serviço”, manifestou a magistrada na decisão.

Nº do processo: 0014556-11.2010.8.19.0209

Fonte: Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro